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众所周知，癌症是一种全身性、综合性疾病，因此很多癌症患者都需要经历不止一种治疗方式。幸运的患者就此痊愈或疾病得到了缓解和控制，但也有很多晚期肿瘤患者，已经实施了手术、化疗、放疗及靶向药物等治疗后，肿瘤依然控制不住，多发转移，面对复杂多变的病情和治疗过程中遇到的诸多问题，患者及家属往往不甘心。

这时候会陷入一个误区，往往会对海外的新药、新技术，如PD-1或靶向新药等，报以最后的希望，想要尝试但是又陷入困境，这时候到底该不该用，怎么用？费用昂贵又真的有效吗？这时候还有其他的选择吗？ 一连串的疑惑几乎充斥着患者及家属，不少患者及家属不惜斥巨资用于新药的盲试上，以期望昂贵的新药能够对自己有效，而结果往往事与愿违，错过了关键的治疗节点。

国际会诊有必要吗？两个患者的经历告诉结果千差万别！

患者李先生，晚期肝癌患者，采用肝动脉栓塞化疗后，发现当时称为靶向神药的PD-1药物欧狄沃（Opdivo/纳武单抗）对于治疗肝癌疗效显著，遂购得后，每个月2次，每个月花费6.4万元。连续用药2个月后复查发现肿瘤不但没缩小，反而转移到肺部、肝门，并伴有广泛的淋巴结转移，最终宣布治疗无效。 患者邹女士，晚期非小细胞肺腺癌患者，多发骨转移，由于化疗产生耐药，幸亏有合适的基因突变，开始采用化疗联合靶向治疗，但期间出现了药物耐受的问题。对于接下来的治疗如何进行，邹女士产生迷茫，再加上想要停用化疗药尝试PD-1治疗，但是又不清楚如何使用，在这个节骨眼，她不知道该如何抉择。就在这治疗的节点，她选择了远程国际会诊，万万没想到的是，专家不建议她停掉化疗，而是针对不耐受的问题制定了新的治疗方案，只是调整了用药剂量；对于他提到的是否使用PD-1，专家表示并不提倡，免疫检查点抑制剂要慎重选择，只能作为最后的手段。按照此方案治疗后，邹女士再度复查，发现肺部肿瘤显著缩小，病情也得到了控制，目前继续原来的治疗方案。 我们常说每次治疗方案的选择，都是抗癌之路的岔路口。上述两个患者在治疗过程中的选择造成了结果的不同。李先生在关键的治疗节点上盲目用药导致后期治疗很被动，结果南辕北辙，而邹女士的病情相对于他更加严重，只是在关键的治疗节点上选择了正确的治疗方式反而迎来病情的转机。

其实，癌症患者到了晚期，当标准治疗进入瓶颈阶段时，应该得到更多的治疗建议和对策方案，毕竟肿瘤治疗每一步都不可逆。切掉的器官不能装回去，再用的治疗方式无法抹去，所以做任何决定都要很谨慎。肿瘤治疗的每一步都如履薄冰。在不可逆的治疗开始之前，最应该的是选择国内外专家会诊，获取一个全面精准的治疗方案，而不是单纯的瞄准某种所谓的“神药”或先进的治疗技术盲目尝试。

第二诊疗意见有多重要？多位国外肿瘤大咖齐来支招！

第二诊疗意见，顾名思义，就是患者在已经获得诊断（第一诊断意见）的基础上，去寻找自己主治医生以外别的其他医疗机构或医生寻求更多的诊疗建议，来确认判断和评估治疗方案。 虽然叫做第二意见（second opinion），但事实上不仅仅指的是寻求两个医生的建议，很多时候指的是寻求多于两个医生的意见。通常情况下患者可以每次通过门诊获得一个医生的第二意见，也可以通过多学科会诊MDT的形式一次性获得多个医生的集体意见。 在任何时候，患者都有寻求第二诊疗意见的权利。对于患有癌症这种顽疾的患者来说，在开始进行恰当的疗程或手术前，第二诊疗意见其实是患者和患者的主治医生必须采取的一项步骤，亦是对患者宝贵的生命应有的责任。

接下来，无癌家园小编通过几个国外肿瘤专家的会诊故事来呈现第二诊疗在肿瘤治疗中的重要性。

01

跌宕起伏，从“抗肺结核”到“抗肺癌”，治的放心最重要！

患者A，确诊为肺腺癌Ⅳ期，伴随EGFR L858R突变，采取靶向药+化疗联合疗法。在2018年1月确诊到2019年年末，病情得到显著的控制，从最初制定的“连续使用埃克替尼、奥希替尼、卡铂+培美曲塞+贝伐单抗”方案，到“培美曲塞+贝伐单抗+阿法替尼”方案，可惜无法耐受贝伐单抗和阿法替尼的副作用。癌症治疗走到了进退两难的境地。当患者了解到国内外肿瘤治疗发展的差异，询问主治医生意见后，她推荐美国知名的胸肿瘤科专家Christopher G. Azzoli教授，通过无癌家园顺利申请到Christopher G. Azzoli教授的国际会诊。 Christopher教授针对药物耐受问题，给出了详尽的治疗建议：首先患者完全不用停掉化疗，在所有继续使用的药物中，培美曲塞是最好的药物。针对不耐受的情况可以制定新的治疗方案，如调整培美曲塞和/或阿法替尼的剂量和周期，来确保安全和可耐受地连续给药。 另外专家还耐心地给出了患者耐药后的治疗方案：当癌症再次生长时，可以根据生长方式开始选择奥希替尼或第三代EGFR-TKI的新型组合替代药物方案。对于EGFR突变型肺癌，应谨慎使用免疫检查点抑制剂，并且只能作为最后的手段。患者A结合了国内专家和国际专家的诊疗意见，继续接受治疗，状态和效果都很不错。这样明确全面的会诊方案，无疑给了晚期癌症患者生的希望！

02

确诊癌症后的633天，积极求医，抗癌路上我充满信心

患者B，因突然出现吞咽困难，遂到医院进行PET-CT检查，结果显示IV期下咽鳞癌累及食管，胸下段食管早期癌。由于开始不具备实施手术的条件，她改为采用靶向药+化疗的联合疗法。起初采用贝伐珠单抗+白蛋白紫杉醇+奈达铂的方案，在化疗2周后，又进行了托姆刀（TOMO）放疗，术后采用白蛋白紫杉醇+奈达铂化疗，万幸的是复查磁共振（MR）时显示咽部的肿块比之前相比有所缩小。 可惜好景不长，治疗一段时间后就感觉呼吸困难，主治医生建议行气管切开手术。从那以后患者主动转变态度，积极配合治疗，遵医嘱采用“Pembrolizumab+奈达铂+替吉奥化疗”。但化疗几个周期后，在复查时又被检查出患上免疫性肺炎，停用Pembrolizumab。 在这期间她不断地尝试“阿帕替尼+尼妥珠单抗+pembrolizumab”到“Durvalumab+尼妥珠单抗”，中间更是磕磕碰碰，几经波折，在2019年年底查出来右侧颈部肿痛，后来在主治医生安排下抗病毒治疗，症状好转后，给予奥沙利铂+帕博利珠单抗介入灌注治疗。然而病情似乎陷入一个死胡同，在此期间她曾出现两次术后大量出血，之前气管切口处查见光滑念珠菌，偶尔还会出现发热和重复性感染。 病情反复着实让人备受煎熬，因此患者及其家属下定决心，想要看看国外是否有更新更有效的治疗方案！经过无癌家园的帮助，患者顺利申请到美国麻省总医院头颈部癌症中心权威专家Lori J. Wirth教授的国际会诊。 Lori J. Wirth教授对患者复发多变的病情及治疗过程中遇到的诸多问题进行了耐心的解答，并给出了详尽的治疗建议： 01

目前我是否适合再次手术和放疗？

由于患者的病情进展还局限于头颈部，外科手术不是可选的治疗，而上次放射治疗在1年半以前，且剂量较小，因此可以考虑再次放射治疗，推荐采用调强放射治疗IMRT，能够尽量减少对周围正常组织的暴露。 02

后续治疗用药应如何选择？

最新的数据显示，派姆单抗+放射治疗能够显著改善头颈部肿瘤的治疗效果。因此，即使是PD-L1表达率低，在放疗的同时联用派姆单抗也是有一定益处的，再结合患者的整体病情，专家认为在上述基础上加上非常小剂量卡铂carboplatin周方案的化学治疗最为稳妥。 03

美国是否有更好的靶向药物或化疗药物？NC318能否尝试？

遗憾地是在美国目前并没有更好的标准化治疗选择可以用来治疗头颈部鳞状细胞癌。不过美国开展了许多针对头颈部鳞状细胞癌的临床试验。如果患者身体状态好的话可以选择赴美就医。 NC318是一种处于临床试验阶段的新药，探究的是新型S15免疫抑制分子，可以在肿瘤微环境里抑制那些免疫抑制吞噬细胞。因此对于头颈部鳞状细胞癌患者来说是一个不错的临床试验选择。 04

如何治疗复发性肺炎？

就复发性肺炎的治疗，专家建议采用抑制性抗生素疗法或许有益，也可以咨询感染性疾病方向的专家。 05

如何缓解肿瘤部位疼痛和头痛？

至于疼痛症状的控制，专家认为塞来昔布会增加出血风险，建议停用，可改用扑热息痛。而对于神经来源性的疼痛建议选择普瑞巴林胶囊；缓慢控制疼痛建议选择缓释制剂芬太尼贴；快速短期释放用于治疗疼痛的药物建议选择美沙酮或吗啡（片剂，可持续作用2~4小时）。

Lori J. Wirth博士

* 麻省总医院头颈部癌症中心的医学主任

* 哈佛医学院医学副教授

科研专长：内分泌肿瘤、头颈部癌症、梅克尔（Merkel）细胞癌、甲状腺肿瘤

哪些（疑似）肿瘤患者需要寻求第二诊疗意见？

• 医生诊断患者患有恶性肿瘤。
• 医生建议外科手术、放疗或化疗等有创的、有毒副作用、或产生终生影响的治疗
• 医生推荐患者接受一种治疗，而患者觉得没有必要接受这种治疗。
• 患者认为他/她的医生诊断不正确或治疗失败。
• 医生自己推荐患者寻求第二意见，这种情况在我国较少，但也会发生。
• 肿瘤患者和/或家属觉得和目前医生的沟通不尽如人意，想要获得更多信息。
• 希望参加美国临床试验；

作为患者或家属，征询第二诊疗意见时需要注意些什么？

作为患者或者家属来说，全面细致地收集相应医疗信息是得到准确的第二诊疗意见的基础。 1.病历摘要：出入院小结、手术报告等； 2.近期化验报告：血常规、尿常规、便常规、生化、肝肾功能、异常标志物等； 3.影像学检查资料：CT、MRT、ECT、PET-CT、X线、B超等； 4.病理资料：病理诊断报告、病理切片或组织蜡块； 5.临床诊断记录； 6.治疗经过：手术记录、放疗、化疗方案及周期等各种治疗的记录； 7.其他病史：如肝炎、吸烟史、家族病史等情况； 这些都是您必须提供的资料，如果医生的判断来自不完整甚至错误的医疗信息，那么再权威的医生也很难做出正确的判断。 如果您对目前的治疗有疑问，或者想要咨询更合适的治疗方案，请联系无癌家园医学部（400-626-9916）申请国际会诊。 本文为无癌家园原创，转载需授权！

参考文献

1.https://www.houstonmethodist.org/blog/articles/2021/sep/when-should-you-get-a-second-opinion-for-cancer/

2.https://www.webmd.com/cancer/dx-next-steps-16/cancer-when-do-you-need-a-second-opinion-and-why?page=2

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